Fragen und Antworten zu PID und COVID-19

 1. Welche Erkenntnisse gibt es bereits zum Krankheitsverlauf von COVID-19 bei Immundefektpatienten?

Im Frühstadium der Erkrankung ist es klinisch kaum möglich, die bei Immundefektpatientinnen und -patienten häufig vorkommenden Symptome von Atemwegserkrankungen von COVID-19 Symptomen zu unterscheiden, dies ist nur über einen PCR-Test möglich. Da bei PIDs mit Unfähigkeit zur Antikörperbildung trotz Infektion keine oder nur wenige Antikörper gebildet werden, kann der Antikörpertest falsch negativ sein. Im fortgeschrittenen Stadium werden dann bildgebende Verfahren zur Untersuchung der Lunge möglich, da sich das Bild einer durch COVID-19 verursachten Pneumonie von einer anderen Art der Pneumonie unterscheidet.

Der Schweregrad einer COVID-19 Erkrankung hängt maßgeblich vom Entzündungsgeschehen ab, das drohende Multiorganversagen bei schweren Verläufen ist wahrscheinlich die Folge überschießender Entzündungsprozesse. Ein Teil der krank machenden Effekte basiert zwar auf einer Aktivierung des Komplementsystems, es gibt jedoch keine Informationen, ob man deshalb mit einem Komplementdefekt besser geschützt ist oder ob eine Hemmung des Komplementsystems hilfreich wäre. Nur bei wenigen Immundefekten ist die Fähigkeit zu Entzündungsreaktionen gestört, bei allen anderen PIDs laufen Entzündungsvorgänge „normal“ ab.

Zum Verlauf von COVID-19 bei PID-Patientinnen und -Patienten gibt es inzwischen einige Studien. Sie beziehen sich auf Personen verschiedenen Alters und verschiedene PID. Erste vorsichtige Schlussfolgerungen (Stand: März 2021) sind möglich:

• Wegen der Seltenheit von PID-Patientinnen und -Patienten mit COVID-19 sind Risikoeinschätzungen nur begrenzt möglich.
• Bekannte Risikofaktoren wie Alter, Diabetes und Übergewicht gelten auch für PID-Patientinnen und -Patienten.
• Bei bestimmten PID, etwa CVID, scheint das Risiko für schwere Verläufe etwas erhöht zu sein.
• Bei genetisch bedingten Störungen der Synthese und der Wirkung von Typ-I-Interferonen besteht eine Tendenz zu schweren Verläufen. Dasselbe gilt für Fälle mit Auto-Antikörpern gegen Typ I IFN.
• Bei Patentinnen und Patienten mit bestimmten B-Zell-Defekten (XLA, CVID) liegen einzelne positive Berichte über den Einsatz von Konvaleszentenplasma vor. Eine abschließende Bewertung ist derzeit noch nicht möglich.
• Eine laufende IgG-Substitutionstherapie sollte beibehalten werden.

2. Wie sieht die Behandlung von PID-Patientinnen und -Patienten mit COVID-19 aus?

Die Behandlung von Immundefektpatientinnen und -patienten mit COVID-19 unterscheidet sich nicht von der Behandlung anderer Erkrankter: mit antiviralen und entzündungshemmenden Medikamenten. Auf jeden Fall muss die Immunglobulinsubstitution auch während einer COVID-19 Erkrankung fortgeführt werden. Die Substitution hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf eine mögliche Infektion mit SARS-CoV-2, ein guter Ig-Spiegel ist für die betreffende Person aber wichtig, damit sie ausreichend antibakterielle Antikörper hat, um einer Superinfektion vorzubeugen.

Die eingestellte Dosis an Immunglobulinen ist, falls sie grundsätzlich gut wirksam ist, ausreichend und muss bei einer SARS-CoV-2-Infektion nicht erhöht werden. Die Behandlung von an COVID-19 erkrankten PID-Patienten kann regulär in größeren Kliniken erfolgen, die Erfahrung mit der Behandlung von COVID-19 haben. Diese können bei Bedarf Kontakt mit einem regionalen PID-Zentrum aufnehmen.

Grundsätzlich gilt: Da in Einzelfällen schwere Verläufe möglich sind (vgl. Frage 1), sollten PID-Patientinnen und Patienten die Schutzmaßnahmen – Abstand, Hände waschen, FFP2-Maske tragen –konsequent einhalten.

3. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es für an COVID-19-erkrankte PID-Patientinnen und Patienten?

Bei einer COVID-19 Erkrankung werden für Immundefektpatienten grundsätzlich die gleichen therapeutischen Maßnahmen ergriffen wie für andere Erkrankte, also zum Beispiel eine frühzeitige Gabe von Remdesivir oder Dexamethason. Der antivirale Effekt von Remdesivir ist auch bei Immundefekt-Patientinnen und -Patienten gegeben. Bestehende Lungenschäden stellen keine Einschränkung der Therapiemöglichkeiten dar, bei bestehenden Nierenschäden könnte es jedoch Einschränkungen geben.

Ein verfolgenswerter Therapieansatz für COVID-19 basiert auf Plasma von genesenen Patienten, die Antikörper gebildet haben. Bei den Produkten wird zwischen Rekonvaleszentenplasma und Hyperimmunglobulin unterschieden. Rekonvaleszentenplasma ist umstritten – es gibt sehr positive Berichte dazu, aber auch Berichte, dass es keine Wirkung hat. Eine erste hochkarätig veröffentlichte Studie an älteren Patienten (ohne Immundefekt) spricht für eine begrenzte Wirkung.

Ein Hyperimmunglobulin – ein IgG-Präparat, das aus Rekonvaleszentenplasma hergestellt wird und hochtitrige Antikörper gegen Sars-CoV-2 enthält, wird derzeit geprüft. Der Vorteil ist hier, dass die Spender auch unter dem Aspekt des Vorhandenseins neutralisierender Antikörper gegen SRAS-CoV-2 ausgewählt werden können. Es steht noch kein fertiges zugelassenes Produkt zur Verfügung.

Denkbar wäre in der Frühphase der Infektion auch die Gabe von monoklonalen Antikörpern, wie sie in den USA zur Verfügung steht. Sie hätten den Vorteil extrem hoher Titer, den Nachteil aber, dass sie nur ganz spezifische Virusabschnitte „erkennen“. Sinnvoll ist hier nur ein Cocktail, der die Virusoberfläche an verschiedenen Stellen attackiert – ein einzelner monoklonaler Antikörper wäre zu spezifisch und nicht mehr wirksam, wenn sich das Virus und damit dessen Spikes genetisch verändern. In einer ersten seriös publizierten Studie hat ein Antikörpergemisch der Fa. Regeneron eine signifikante Wirkung gezeigt.

Die Substitution mit Immunglobulinen muss auch während der Corona-Therapie weiter erfolgen. Die etablierte Therapieform kann und sollte fortgeführt werden.

4. Welche Auswirkungen hat die Corona-Pandemie auf die Verfügbarkeit von Immunglobulinen?

Laut Hochrechnungen könnte es, unabhängig von Corona, in den kommenden Jahren zu einem Engpass bei der Verfügbarkeit von Immunglobulinen kommen. Dies hängt nicht nur mit der Spendensituation zusammen, sondern unter anderem auch mit dem hohen Bedarf an Immunglobulinen in der Neurologie. Durch den Rückgang der Blut- und Plasmaspende zu Beginn der Corona-Pandemie könnte dieses Versorgungsdefizit früher einsetzen.

Es ist wichtig, die einheimische Plasmaspende zu unterstützen, zum einen, um unabhängiger von amerikanischem Plasma zu werden, zum anderen wegen der Zusammensetzung der Antikörper. Einheimische Antikörper spiegeln das Spektrum der einheimischen Infektionen besser wider.

Die dsai, Ärztinnen und Ärzte sowie die Plasmafirmen arbeiten im Netzwerk FIND-ID eng zusammen und leisten Aufklärungs- und Politarbeit zur Plasmaspende, unter anderem über die Plasma-Kampagne der BZgA. Damit soll der Anteil einheimischen Plasmas erhöht werden.

5. Welche Empfehlungen gelten für Immundefekt-Patientinnen und -Patienten im Umgang mit Corona

Für den Arbeitsplatz ist ein generelles Statement zu Schutzmaßnahmen schwierig, da die Zahl der Berufe zu groß ist und nicht überall Homeoffice möglich ist. Hier müssen individuelle Absprachen und Entscheidungen getroffen werden.

Bei Freizeitaktivitäten sollte sich Patientinnen und Patienten sowie grundsätzlich jede Person überlegen, wie voll es an bestimmten Orten ist und ob der Mindestabstand eingehalten werden kann. Zu wenig Abstand ist ein potenzielles Risiko, auch bei rechtlich erlaubten Gruppengrößen wie zum Beispiel bei Partys, Hochzeiten usw. Die aktuellen Schutzmaßnahmen wie Abstand und Mund-Nasen-Schutz werden sicherlich noch längere Zeit Anwendung finden.

Besuche innerhalb der Familie/Verwandtschaft sind möglich, wenn alle Beteiligten die erforderlichen Hygienemaßnahmen einhalten und sich auch im Vorfeld eines Treffens entsprechend verhalten.

Bei Urlaubsreisen gilt: Risikogebiete und Hotspots unbedingt meiden.

Schutz im Alltag: Abgesehen von den geltenden Regeln ist das durchgängige Tragen einer FFP2-Maske nicht nötig, FFP1 reicht hier aus.

Ebenso ist ein Plexiglasschutz für die Augen im Alltag nicht sinnvoll, für Patientinnen und Patienten mit einem extrem geschwächten Immunsystem, zum Beispiel nach einer Stammzelltransplantation, ist eine freiwillige Quarantäne der praktikablere Weg.

Bei schwerer Immunsuppression, zum Beispiel nach einer Stammzelltransplantation, muss das richtige Vorgehen individuell mit dem Arzt besprochen werden.

Zahnärztliche oder augenärztliche Kontrolltermine können grundsätzlich wahrgenommen werden, da Praxen in der Regel gut organisiert sind und die Hygienestandards einhalten.

Ziel muss es sein, auch in Zeiten von Corona trotz des Immundefekts ein weitgehend „normales“ Leben zu führen. Schutzmaßnahmen sollten deshalb so gestaltet sein, dass die Lebensqualität erhalten bleibt. Im Wesentlichen reicht die konsequente Einhaltung der allgemeinen Kontaktbeschränkungen und Hygienemaßnahmen als Schutzmaßnahme aus, individuelle Schutzmaßnahmen müssen mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Grundsätzlich muss bei der Abwägung des Risikos zwischen den Immundefekten unterschieden werden. So bestehen zum Beispiel bei Komplement- oder Granulozytendefekten Probleme bei der Abwehr von Bakterien, nicht aber von Viren. Bei Immundefekten, die auch bei der Abwehr von Viren Probleme auftreten, spielt auch der Schweregrad des Immundefekts eine Rolle. Hier müssen zusammen mit dem behandelnden Immundefektspezialisten die passenden Maßnahmen besprochen werden – generelle Prinzipien aufzustellen, ist nicht möglich.

6. COVID-19 und Kinder mit Immundefekt – welche Besonderheiten gibt es?

Für den Verlauf einer COVID-19 Erkrankung bei Kindern mit Immundefekt sind keine Daten verfügbar, es ist aber anzunehmen, dass sich der Verlauf nicht von dem bei immungesunden Kindern unterscheidet. Insgesamt haben Kinder, ausgenommen Säuglinge, eher milde Verläufe. Als Besonderheit bei (Schul-) Kindern gibt es Verläufe, die denen eines Kawasaki-Syndroms ähneln, diese Fälle traten aber nicht bei Kindern mit Immundefekt auf. In der medizinischen Literatur wird dieser Verlauf als MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children) bezeichnet.

Beim Schulbesuch muss zwischen der möglichen Gesundheitsgefährdung und der Notwendigkeit des Lernens abgewogen werden. Für diese schwierige Entscheidung gibt es jedoch keine allgemeingültige Richtlinie. Grundsätzlich ist ein eher vorsichtiges Vorgehen, zum Beispiel das konsequente Tragen von Mund-Nasen-Masken zu empfehlen, gegebenenfalls können weitere Schutzmaßnahmen ergriffen werden. Regelmäßige Antigentests sind auf dem Wege, in den Alltag von Schule und Kita eingebaut zu werden.

Die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie (API) gibt auf ihrer Website Empfehlungen und Einschätzungen, was die Zugehörigkeit von PID-Patientinnen und -Patienten zur Risikogruppe betrifft und wird auch gehört, wenn von politischer Seite Entscheidungen getroffen werden. Die Informationen der API und weiterer Verbände sind hier zu finden: www.dsai.de/infos/coronavirus.html

7. Welche Impfempfehlungen gibt es für PID-Patientinnen und Patienten?

Vorab: In den Phase-III-Studien der bisher zugelassenen Corona-Impfstoffe wurden jeweils 30.000 bis 40.000 Probandinnen und Probanden geimpft. In der Regel sind Immundefektpatientinnen und -patienten als Probanden ausgeschlossen gewesen, weshalb es keine Erfahrungen zur Wirkung der Impfstoffe bei PID-Patientinnen und -Patienten gibt. Welcher Corona-Impfstoff für PID-Patienten geeignet ist, kann deshalb nicht vorhergesagt werden, hierzu sind erst Studien nötig. Die Erwartung ist allerdings, dass alle zugelassenen Impfstoffe auch bei der Mehrzahl der PID-Patienten eine gute, teils aber auch begrenzte Wirkung haben werden.

Ob eine Impfung nötig, möglich oder nicht sinnvoll ist, hängt vom einzelnen Immundefekt ab. So können beispielsweise Patientinnen und Patienten mit Granulozytendefekten grundsätzlich problemlos geimpft werden. Bei Säuglingen mit einem schweren kombinierten Immundefekt, SCID, ist eine Impfung unsinnig. Diese Kinder müssen in erster Linie eine Behandlung bekommen, die ihr fehlendes Immunsystem wieder aufbaut, in der Regel eine Stammzell-Transplantation. CVID-Patientinnen und Patienten sollten aber im Regelfall in der Lage sein, Virus-Eiweiße aus mRNA herzustellen; hierbei gibt es keine Variante der Erkrankung, die eine Impfung grundsätzlich ausschließen würde. Lebendimpfstoffe gegen COVID-19 sind in Deutschland nicht zugelassen.

Die Frage, ob die Impfung mit einem mRNA-Impfstoff für Immundefektpatienten anwendbar ist, kann ohne entsprechende Studien nicht beantwortet werden. Die Schutzwirkung eines solchen Impfstoffs dürfte bei CVID-Patientinnen und Patienten geringer sein als bei immungesunden Menschen. Wie bei der Influenza-Impfung könnte aber, wenn die Impfung gut anschlägt, zumindest ein begrenzter Nutzen erreicht werden.

Nach bisheriger Datenlage erzeugt die SARS-CoV-2 Impfung Immunität. Da die Studien dazu aber gerade erst abgeschlossen wurden, lässt sich über die Dauer der Immunität noch nichts sagen. Es ist aber wahrscheinlich, dass sie bei Immungesunden über viele Monate anhält. In welchem Umfang diese Überlegungen auch bei Immundefekt-Patienten gelten, kann erst über entsprechende Studien geklärt werden.

Das Ziel „Impfschutz“ bedeutet nicht nur die Bildung von Antikörpern, sondern auch den Aufbau der zellvermittelten Abwehr durch die T-Zellen. Gerade bei COVID-19 ist dies ein wichtiger Aspekt, da es durch die Impfung nicht nur eine isolierte Antikörperimmunität geben wird. Auch falls bei manchen PID-Patienten keine Antikörperbildung möglich ist, zum Beispiel bei Morbus Bruton, kann eventuell eine gewisse T-Zell-Immunität gebildet werden, die vor einem schweren Krankheitsverlauf und/oder einer Re-Infektion schützen könnte. Auch hier sind Studien nötig, um zum Beispiel die Stärke der T-Zell-Immunität bei CVID- und Agammaglobulinämie-Patienten zu klären.

Eine Vorerkrankung der Lunge, z.B. Bronchiektasen, spricht nicht gegen eine Corona-Impfung.

Bei Autoimmun-/autoinflammatorischen Erkrankungen wäre es denkbar, dass die Autoimmunreaktion/Autoinflammation verstärkt wird, dies ist aber im Moment rein spekulativ.

Der wichtigste Aspekt ist die Impfung der Personen in der unmittelbaren/häuslichen Umgebung der Immundefektpatienten. Diese können, wenn ein Impfschutz aufgebaut ist, die Patientinnen und Patienten nicht mehr anstecken. Das Ziel ist hier also die Herdenimmunität im häuslichen und Arbeitsumfeld.

8. Welche Impfempfehlungen gibt es speziell für Kinder mit einem PID?

Kinder waren in den bisher veröffentlichten Impfstudien nicht eingeschlossen. Es müssen die Ergebnisse der laufenden Studien abgewartet werden, bevor eine Empfehlung gegeben werden kann.

Bei Kindern mit „CVID“ ist zu beachten, dass unter Umständen ein CID, also ein kombinierter Immundefekt, bei dem die T-zelluläre Abwehr betroffen ist, vorliegt. Die Chance dafür ist umso größer, je jünger die Kinder sind. Sollte ein CID und kein CVID vorliegen, muss dies bei der Einschätzung bezüglich einer Impfung einbezogen werden.

9. Wie sieht es mit der Bildung von Corona-Antikörpern bei PID-Patientinnen und Patienten aus?

Ob Immundefektpatienten Antikörper bilden, ist unterschiedlich. Manche bilden Antikörper wie Immungesunde, manche bilden gar keine Antikörper, manche liegen irgendwo dazwischen. Aus vorliegenden Patientendaten sollte bereits bekannt sein, ob und wie grundsätzlich Antikörper gebildet werden (meist werden die gegen Tetanus und Pneumokokken gemessen, vor der ersten IgG-Gabe). Hier muss aber jeder Patient mit seiner spezifischen immunologischen Situation einzeln betrachtet werden.

Ob über die Immunglobulinpräparate irgendwann ein Coronaschutz aufgebaut werden kann, so dass dann auch keine Impfung mehr nötig wäre – wie zum Beispiel bei Masern oder Tetanus – ist fraglich. Bis die Immunglobulinprodukte eine relevante Menge an SARS-CoV-2 Antikörpern enthalten, wird es noch mindestens 2 Jahre dauern, vorher wird es sicher keinen Schutz über diese Schiene geben.

10. Wo finde ich aktuelle wissenschaftliche Studien zu PID und Corona?

Die Daten einer internationalen Studie zum Thema „PID und Corona“ sind auf www.immundefekt.de und www.dsai.de zu finden.